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※お名前 姓：名：(全角)
※フリガナ セイ：メイ：(全角)
※商号 (全角)
※商号カナ (全角)
※代表者名 姓：名：(全角)
※フリガナ セイ：メイ：(全角)
※ユーザーID  (半角/数字)
※対象商品
※生年月日 西暦： 年 月 日(半角)
※メールアドレス どちらか
必須		 パソコン　(半角/英数)

携帯電話　(半角/英数)
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※メールアドレスを変更された場合は、変更後のアドレスをご入力ください。
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電話番号 どちらか
必須		 - - (半角)
携帯電話番号 - - (半角)
※電話番号を変更される場合は、変更後の電話番号をご入力ください。
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登録ご住所の変更
※住所 ※郵便番号 〒 - (半角)
※住所1 (全角) 都道府県、市町村
※住所2 (全角) 丁目、番地、号棟
住所3 (全角) ビル名、部屋番号
職業の変更
※職業 　その他:(全角)
※勤務先名 (全角) ※自営業の場合は屋号をご入力ください。
※業種 (全角)
※従業員数 人(半角)
※部署名 (全角)
※役職名 (全角)
※公金取扱の有無 上記のお仕事で職場における現金または経理処理の取扱いはありますか？
※勤務先所在地 〒 - (半角)
(全角)
※勤務先電話番号 - - (半角)
代表者
※代表者の氏名 姓：名：(全角)
※代表者の氏名カナ セイ：メイ：(全角)
※代表者の住所 ※郵便番号 〒 - (半角)
※住所
(全角) 都道府県、市町村、丁目、番地、号棟、ビル名、部屋番号
取引責任者 ( 代表者と同じ内容の場合はチェック ⇒ )
※取引責任者の氏名 姓：名：(全角)
※取引責任者の氏名カナ セイ：メイ：(全角)
※取引責任者の住所 ※郵便番号 〒 - (半角)
※住所
(全角) 都道府県、市町村、丁目、番地、号棟、ビル名、部屋番号
商号の変更
※変更後の商号 (全角)
※変更後の商号カナ (全角)
登録金融機関の変更
※金融機関名 (全角) ※国内の金融機関に限ります。
※ご本人名義の口座に限ります。
※支店名 (全角)
※貯金種別
※口座番号 (半角)
氏名の変更
※お名前 変更前の氏名：(全角)
実質的支配者に関する申告（複数名いる場合は２、３もご入力ください）
実質的支配者
※実質的支配者とは		 お名前
フリガナ
生年月日 西暦：年 月 日(半角)
住所 〒 - (半角)
(全角)
居住地国
議決権配当比率 %(半角)
実質的支配者2
 お名前
フリガナ
生年月日 西暦：年 月 日(半角)
住所 〒 - (半角)
(全角)
居住地国
議決権配当比率 %(半角)
実質的支配者3 お名前
フリガナ
生年月日 西暦：年 月 日(半角)
住所 〒 - (半角)
(全角)
居住地国
議決権配当比率 %(半角)
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